Стеноз сонной артерии

Короткое вмешательство помогает предотвратить инсульт

Все больше пациентов после транзиторной ишемической атаки проходят хирургическое лечение, чтобы предотвратить развитие надвигающегося инсульта.
Эверсионная тромбэндартерэктомия — это новый метод лечения, позволяющий освободить сонные артерии от опасных отложений.
После того, как в 1953 году Де Бэйки провел первую в мире эндартерэктомию бифуркации сонной артерии, были научно доказаны преимущества этой процедуры. На сегодняшний день операция считается наиболее эффективной и безопасной терапией для предотвращения инсульта при сужении сонной артерии.
В Швейцарии ежегодно у 16 000 пациентов развивается инсульт. Примерно у каждого 4-го пациента причиной этого является сужение сонной артерии, обусловленное скоплением в ней кальциевых или жировых отложений. Если эти отложения, так называемые бляшки, разрываются или на их поверхности формируются сгустки крови, их части могут попасть в кровоток и вызвать эмболию.

рис.1

Бифуркация сонной артерии с цилиндрической бляшкой, которая может стать источником эмболии и при этом вызвать инсульт.

рис.2

Накладывание зажима на сонную артерию. После этого во время эверсионной тромбэндартерэктомии внутренняя сонная артерия пересекается в месте бифуркации общей сонной артерии. Чтобы удалить всю бляшку, стенка сонной артерии выворачивается наизнанку в нужном слое вокруг цилиндра бляшки.

рис. 3

С помощью дистанционной парашютной техники внутренняя сонная артерия реимплантируется обратно в бифуркацию общей сонной артерии.

рис. 4

Завершение реконструкции. Анатомическая реконструкция бифуркации выполняется без использования искусственных материалов (стентов).

Когда необходима операция?

Пациенты, у которых развилась транзиторная ишемическая атака и которые имеют более чем 50 процентное сужение сонной артерии, в настоящее время считаются неврологической экстренной ситуацией. Эти пациенты нуждаются в неотложной операции на сонной артерии, так как без лечения у них, как правило, развивается в течении короткого промежутка времени инсульт с тяжелыми неврологическими последствиями. Это основное направление хирургии сонной артерии.

Пациенты, перенесшие инсульт с долговременными неврологическими последствиями, таким как паралич лица или ног, нуждаются в операции после стабилизации их общего состояния. Кроме того, чтобы предотвратить инсульт, операция показана так же бессимптомным пациентам, если сонная артерия сужена более чем на 70%.
Целью хирургического вмешательства является освобождение сонной артерии от отложений, что тем самым предотвращает угрозу инсульта. Оценка состояния сонной артерии, которая кровоснабжает мозг, очень проста и проводится с помощью ультразвука. До и после операции каждый пациент также быть осмотрен невропатологом.


Щадящее вмешательство

Общая сонная артерия в месте ее бифуркации делится на две ветви (Рис. 1): одна из которых – это внешняя сонная артерия (Arteria carotis externa), а другая – внутренняя сонная артерия (Arteria carotis interna), которая направляется непосредственно в мозг. Во время эверсионной тромбэндартерэктомии бифуркация (развилка) сонной артерии пережимается, а внутренняя сонная артерия отсекается от развилки сонной артерии и мобилизируется (освобождается) на большом расстоянии. Это вмешательство проводится через поперечный, почти горизонтальный разрез кожи вдоль кожной складки, параллельно нижней челюсти, что приводит к идеальному косметическому результату с почти незаметным шрамом. Вмешательство может проводиться под общей, региональной или местной анестезией.

Решающим шагом в эверсионной технике является полное удаление цилиндра бляшки, оставаясь при этом в правильном слое ткани. Это становится возможным с помощью увеличительных очков и микрохирургической техники.
Для этого стенка сонной артерии выворачивается наизнанку вокруг цилиндра бляшки (рис. 2). Здоровый слой ткани отделяется от налета, оставшиеся волокнистые части так же тщательно удаляются. После этого общая и наружная сонная артерия также освобождаются от отложений с помощью шпателя. 
В вывернутой наизнанку внутренней сонной артерии тщательно осматривается дистальный конец, так как здесь должен быть сохранен переход к нормальному внутреннему сосудистому слою. После этого внутренняя сонная артерия разворачивается обратно вокруг расширяющегося штифта и осторожно растягивается. Для достижения оптимальной гемодинамики бифуркация сонной артерии реконструируется анатомически, при этом при необходимости корригируются ее избыточная длина и изгибы. Технология эверсии (выворачивания) позволяет избежать использования так называемых пластиковых вставок. Поскольку внутренняя сонная артерия не разрезается продольно, как при других методах, это не приводит к ее сужению, которое может возникнуть при наложении продольного шва. Реконструкция бифуркации сонной артерии проводится с помощью очень тонкой нейлоновой нити (рис. 3). Перед наложением шва полость сосудов промывается, чтобы предотвратить попадание тромбов или частиц воздуха в мозг (рис. 4).

Интраоперационный нейромониторинг и ангиография

В течении примерно 20-минутного пережатия сонной артерии все время проверяется функция мозга. Если пациент не спит, это делается интерактивно с помощью беседы и моторных тестов, например, с резиновой уткой, при общем обезболивании проводится интраоперационный электрофизиологический мониторинг и флоуметрия. Кроме того, для контроля качества всегда следует проводить интраоперационную ангиографию, чтобы в случае необходимости сразу же провести хирургическую коррекцию. Эти меры имеют решающее значение для достижения наиболее низкого уровня осложнений.

Хорошие долгосрочные результаты

Современная техника эверсионной пластической хирургии имеет значительные преимущества и приводит к дальнейшему улучшению результатов операции в долгосрочной перспективе. Анатомически правильное восстановление бифуркации сонной артерии, без использования пластикового заплаточного материала, позволяет добиться идеальных условий для кровотока.

Эта техника предусматривает менее длительное пережатие сонной артерии и, следовательно, более короткое время операции. Линия шва, которая обычно имеет тенденцию к повторному сужению, располагается в широкой области бифоркации сонной артерии, сама внутренняя сонная артерия остается интактной без разреза и шовного материала. 
Операция всегда является только частью терапии. В принципе, все другие заболевания и факторы риска развития артериосклероза (курение, высокое кровяное давление, диабет, повышенный холестерин в крови и увеличение массы тела) должны быть устранены или подвержены лечению медикаментозными препаратами. Все это делается в тесном сотрудничестве с семейным врачом или терапевтом. В первый год после операции сонную артерию проверяют через 6 и 12 месяцев, а затем раз в год, чтобы исключить развитие повторного сужения.